Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) представляет собой выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи должен быть врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальность).

Эксперт качества медицинской помощи не может привлекаться к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, влечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

ЭКМП осуществляется в виде:

  • а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Целевая ЭКМП проводится в случаях:

  • а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторнополиклинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
  • е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения по определенным основаниям.

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем ежемесячных плановых ЭКМП определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:

  • • 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре;
  • • 3% от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре;
  • • 0,5% от числа законченных случаев лечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по результатам медико-экономического контроля.

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

  • а) методом случайной выборки;
  • б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для

оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

  • а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
  • б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

ЭКМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной ЭКМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП.

Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации санкций согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов ЭКМП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

8.4. ПОВТОРНЫЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ТФОМС осуществляет контроль деятельности СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи — экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившими медикоэкономическую экспертизу или ЭКМП.

Повторная ЭКМП может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

  • а) проверка обоснованности и достоверности заключения специа- листа-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших медико-экономическую экспертизу или ЭКМП;
  • б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/ экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

  • а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
  • б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  • в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП;
  • г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

  • а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • • исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
  • б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи –это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Виды экспертизы КМП:

По кратности – первичная и повторная;

По цели – текущая, целевая, аналитическая;

По времени – проспективная и ретроспективная;

По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.

Первичная экспертиза КМП –это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.

Повторная экспертиза КМПпроводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.

Текущей экспертизеподвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.

Целевая экспертиза КМП.Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.

Аналитическая экспертизапредставляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз

Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.

Проспективная экспертизаимеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.

Ретроспективная экспертизаимеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

Единоличную экспертизупроводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.

Комиссионная экспертиза КМПпроводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП, когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.

Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.

Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи.Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;

3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.

Обязательной экспертизе подлежат:

· Жалоба, заявление застрахованного;

· Случаи с расхождением диагнозов;

· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;

· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

· Страховые медицинские организации;

· Исполнительные органы Фонда социального страхования;

· Профессиональные медицинские ассоциации;

· Общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

· Изучение удовлетворенности пациентов;

· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:

Предупредительный контрольосуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.

Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

— качественный сбор информации о больном;

— правильную постановку и обоснование диагноза;

— качественно выполненные лечебные мероприятия.

Целевой контрольс привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.

Плановый контроль качествамедицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

93.88.74.71 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Экспертиза качества медицинской помощи.

Этой экспертизе посвящена ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ней отмечается, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты экспертизы качества используются для решения вопросов, связанных с профессиональными нарушениями при оказании медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Экспертизу качества медицинской помощи (КМП) осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации. Это врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку но вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС), осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Положение об эксперте КМП в ЛПУ устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов КМП в ЛПУ и включенных в регистр экспертов КМП ЛПУ. Эксперт КМП — это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата или доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов и включенный в регистр экспертов КМП ЛПУ. В его функции входят: проведение экспертного анализа, описание в протоколе врачебных ошибок, их причинно- следственных связей и негативных последствий, оформление экспертного заключения с выводами. Перечень врачей, включенных в регистр экспертов, утверждается приказом руководителя ЛПУ. Права и обязанности эксперта КМП схожи с правами и обязанностями судебно-медицинского эксперта, но он в отличие от последнего не дает подписку об ответственности за дачу заведомо ложного заключения и разглашения следственной тайны, а в случае нарушения несет лишь дисциплинарную ответственность.

Помимо экспертизы проводится контроль качества медицинской помощи, который рассматривался в параграфе 9.2 данного учебника.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector